一對亞利桑那州的夫婦承認策劃一項在 18 個月內詐取聯邦醫療保險 （Medicare） 和其他健康保險計畫超過 12 億美元的計畫。39 歲的 Alexandra Gehrke 和 46 歲的 Jeffrey King，兩人皆來自鳳凰城，承認共謀犯下醫療詐欺和電匯詐欺罪。此案揭露一個針對弱勢老年人和末期病患的簡單詐欺手法，並凸顯美國衛生與公共服務部 （HHS） 在阻止詐欺和濫用案件上的嚴重缺失，這些缺失讓納稅人損失數百萬美元。
◉詐欺計畫
詐欺活動始於 2022 年 11 月，一直持續到 2024 年 5 月，約持續 18 個月。在此期間，Gehrke 和 King 透過他們的公司 Apex Medical LLC 和 Viking Medical Consultants LLC，實施一套複雜的系統，以利用聯邦醫療保險和其他健康保險計畫。
◉招募病人
這對夫婦雇用一個由未經訓練的「銷售代表」組成的網絡，其任務是尋找老年患者，包括接受安寧照護的患者，以及任何階段的傷口患者。這些代表以安養中心、輔助生活設施和安寧照護中心為目標，顯然在那裡他們可以輕易找到弱勢患者。
◉銷售人員薪酬
為激勵銷售團隊，Gehrke 和 King 實施利潤豐厚的「回扣」制度。銷售代表的報酬是根據訂購的傷口敷料大小和數量支付的，而不管醫療上的必要性。這種策略導致訂購不必要的大尺寸敷料（通常為 4x6 公分或更大），以最大限度地提高報銷金額。
◉聯邦醫療保險計費
向聯邦醫療保險提出的欺詐性帳單金額令人震驚。2022 年 11 月至 2024 年 5 月期間，Gehrke、King 及其公司向各個健康保險提供商提交超過 12 億美元的虛假和欺詐性索賠。其中，超過 9.6 億美元的帳單開給聯邦計畫，包括聯邦醫療保險、TRICARE 和 CHAMPVA。
◉詐欺主謀
Alexandra Gehrke
在參與此計畫之前，Gehrke 自稱自 2018 年以來一直是醫療器材產業經驗豐富的創辦人。根據 Medical Justice.com 的說法，她後來被刪除的 LinkedIn 個人資料吹噓自己在醫療保健領域的銷售和行銷方面的專業知識。她的其他社群媒體貼文顯示，在從事醫療器材工作之前，她曾擔任藝術家、藝術品經銷商、模特兒和房地產經紀人。Gehrke 在這起詐欺案中經營兩家主要公司：Apex Medical LLC 和 Viking Medical Consultants LLC。
Jeffrey King
King 是 Gehrke 的丈夫，共同擁有一家與護理師簽約進行傷口敷料的 Apex Mobile 公司。他自稱在詐欺前的背景主要集中在音樂和在樂器行工作，但從現有資訊來看，他的背景並不是很清楚。
◉公司成立和營運
雖然搜尋結果沒有說明公司確切成立日期，但很明顯的是，Apex Medical LLC、Viking Medical Consultants LLC 和其他相關公司在 2022 年 11 月詐欺計畫開始時就已開始運作。據查，這些公司加起來的員工不到 10 人。
▍詐欺手法
1. 鎖定病人： 銷售代表在各種照護機構中尋找有傷口的老年患者。
2. 訂購敷料： 代表們被指示向特定經銷商訂購昂貴的羊膜傷口敷料，無論醫療上是否有必要。
3. 超大尺寸敷料： Gehrke 確保只訂購大型敷料（4x6 公分或更大），即使傷口很小，也要最大限度地提高報銷金額。
4. 護理師參與： King 的公司與護理師簽約進行敷料應用，而沒有納入醫師，並且經常迫使他們違反醫療判斷來進行。
5. 欺詐性計費： 這對夫婦針對這些不必要且不當使用的敷料向聯邦醫療保險和其他保險公司提交索賠。
▍財務影響和後果
該計畫導致聯邦和私人醫療保健計畫實際支付超過 6.14 億美元。Gehrke 從同種異體移植（allograft）敷料經銷商那裡收到超過 2.79 億美元的非法回扣。這對夫婦用他們的錢來資助奢華的生活方式，購買豪華轎車、多處房產、錄音室，以及超過 52 萬美元的黃金和珠寶。
Alexandra Gehrke 和 Jeffrey King 於 2024 年 6 月 17 日在鳳凰城天港國際機場被捕，當時他們正準備登上飛往倫敦的航班。這對夫婦於當年二月結婚，似乎企圖潛逃。當局搜查他們的住所時，發現暗示這對夫婦知道即將被起訴的確鑿證據。在他們的行李中發現名為《如何消失：抹去你的數位足跡、留下虛假線索並消失得無影無蹤》（How To Disappear: Erase Your Digital Footprint, Leave False Trails, and Vanish Without a Trace）和《刑法手冊：瞭解你的權利，在體制中生存》（Criminal Law Handbook: Know Your Rights, Survive The System）兩本書。
Gehrke 和 King 都同意支付巨額賠償金：分別為 614,990,420 美元和 605,690,110 美元，但目前尚不清楚這些錢從何而來。他們還面臨最高 20 年的監禁，Gehrke 的判刑預計於 2025 年 2 月 11 日進行。
▍為什麼美國衛生與公共服務部 （HHS） 會讓這件事拖這麼久？
儘管有大量資源和人員致力於打擊醫療詐欺，但大約花 18 個月才關閉 Alexandra Gehrke 和 Jeffrey King 策劃的 12 億美元巨額詐欺計畫，而他們並不是世界上最老練的犯罪分子。人們會認為，政府擁有所有「工具」，應該早就阻止他們的行動。可能導致此時間延長的幾個因素包括計畫的複雜性、虛假索賠的數量、調查過程、機構間的協調以及資源限制都可能發揮作用。
雖然 HHS OIG 僱用約 1,600 名員工，CPI 擁有超過 500 名人員，但這些資源分散在眾多正在進行的調查和監督活動中。儘管有所有這些資源，該公司仍然能夠在被關閉之前從聯邦計畫中收取超過 6 億美元。由於 HHS OIG 和 CPI 的任務是每天監督醫療保健計畫，但現代詐欺計畫的複雜性和聯邦醫療保健計畫的範圍之廣，使得立即發現和關閉所有欺詐活動具有挑戰性。
此外，似乎可能正在對未具名的同種異體移植敷料經銷商/製造商進行調查，司法部可能正在等待更大的案件，但納稅人要流多少血才能阻止這種情況發生？一位不願透露姓名的骨科醫師私下表示，據他所知，傷口護理行業可能是他見過最腐敗的行業，並且充斥著多種不必要的手術。
這並非沒有受害者的犯罪，一些接受治療的患者在同一天或幾天後就去世，在生命盡頭遭受不必要的痛苦。此案凸顯持續需要加強檢測方法，包括使用 AI，並加強機構間的協調，以更快地識別和阻止大規模醫療詐欺計畫。
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美國司法部新聞稿：
根據法院文件，39 歲的 Alexandra Gehrke 透過她擁有和控制的公司，從敷料經銷商那裡收到超過 2.79 億美元的非法回扣，以換取訂單。Gehrke 接著向銷售代表支付數千萬美元的非法回扣。然後，Gehrke 將患者轉介到Jeffrey King共同擁有的公司，該公司與護理師簽約應用敷料。King 的公司向聯邦醫療保險、TRICARE（美國軍人及其家人的醫療保健計畫）、CHAMPVA（永久殘疾退伍軍人的配偶和子女的醫療保健計畫）和商業保險計畫開出欺詐性帳單，以獲取敷料費用。Gehrke 和 King 沒有接受過醫療訓練，他們指示護理師停止自己的醫療判斷，並應用銷售代表訂購的所有敷料，即使在醫療上不合理和不必要時也是如此，這導致敷料應用於感染的傷口、已經癒合的傷口和對敷料沒有反應的傷口。
從 2022 年 11 月到 2024 年 5 月，Gehrke、King 和其他人，透過他們擁有、經營和控制的公司，向醫療保險計畫提交 1,212,005,778 美元的虛假和欺詐性索賠。其中包括向聯邦醫療保健計畫（聯邦醫療保險、TRICARE 和 CHAMPVA）提交的超過 9.6 億美元的虛假和欺詐性索賠。聯邦和私人醫療保健保險公司根據虛假和欺詐性索賠支付 614,990,420 美元。
在他們的認罪協議中，Gehrke 和 King 同意分別支付 614,990,420 美元和 605,690,110 美元的賠償金。他們還共同同意沒收他們從詐欺中獲得的超過 4.1 億美元的資金。迄今為止，政府已查獲 Gehrke 和 King 從該計畫中累積的近 1 億美元資產，包括超過 6,800 萬美元的銀行帳戶餘額、價值超過 98 萬美元的四輛豪華轎車、2,200 萬美元的壽險年金，以及珠寶和貴金屬。
Gehrke 於 2024 年 10 月 24 日承認犯有共謀實施醫療保健詐欺和電匯詐欺罪。她預計將於 2 月 11 日被判刑，面臨最高 20 年的監禁。King 於 1 月 31 日承認犯有共謀實施醫療保健詐欺和電匯詐欺罪，面臨最高 20 年的監禁。他的判刑日期尚未確定。聯邦地區法院法官將在考慮美國量刑指南和其他法定因素後，決定任何刑期。
此案承辦單位：聯邦調查局（FBI）、衛生與公眾服務部監察長辦公室（HHS-OIG）、辯護刑事調查處（DCIS）和退伍軍人事務部監察長辦公室（VA-OIG）
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Youtube網紅影片「臨終詐欺者」：Alexandra Gehrke 和 Jeffrey King 的故事
亞利桑那州一對夫婦因實施 9 億美元的詐欺計畫而被捕，他們對安養院和臨終關懷機構的老年人和臨終病人進行不必要的皮膚移植，然後向 Medicare 收取移植費用，同時從製造商那裡獲得數億美元的非法回扣。這是
影片網友留言：
@MechMK1：在奧地利，我們有句俗語：「最後的襯衫沒有口袋」，意思是說你無法將任何財富帶到來世。
@brocklewis7624：
我幾乎可以肯定，貓咬訴訟是一個保險詐欺計畫，她向她的房屋保險提出索賠，保險公司支付和解金，而他們最終卻一無所獲。
@innconspicuous：我是一名醫療詐欺審計員和合規官員，這種情況的普遍程度令人作嘔。即使有反回扣法和虛假索賠法，以我的經驗來看，貪婪仍然是醫療機構的驅動因素。美國一直在努力推動以病人為導向的支付模式，目前已在安養院實施，但確實需要進一步發展，以保護我們最脆弱的群體免受貪婪之人的侵害。不幸的是，我們政府中有遊說者在阻礙以病人為導向的支付模式結構。此外，我要向所有接聽電話的接待員和護理助理大聲疾呼，他們立刻就知道自己正在與一家試圖強迫病患使用他們不需要的醫療設備的詐欺公司通話。這是每天都會發生的事。
谷歌 AI 摘要：
Alexandra Gehrke 和 Jeffrey King 面臨指控，他們涉嫌策劃一項涉及對弱勢患者進行不必要的合成皮膚移植的計畫。據稱，這對夫婦以老年人和末期病人為目標，向 Medicare 和其他保險公司收取約 9 億美元的費用。他們被指控從製造商那裡收取回扣，以抬高價格。YouTube 影片強調這項涉嫌詐欺行為所資助的奢華生活方式，其中包括豪華轎車、房地產和珠寶。Gehrke 和 King 在試圖潛逃時被捕，面臨包括共謀、醫療保健詐欺和洗錢等指控。其他幾人也因參與該計畫而被捕。
▍是什麼系統性因素讓亞利桑那州夫婦的詐欺計畫得以利用 Medicare？
有幾個系統性因素讓 Alexandra Gehrke 和 Jeffrey King 的詐欺計畫得以利用 Medicare。這些因素包括：
1. 缺乏醫療監督：該計畫涉及向護理師施壓，要求他們在沒有適當審查病人病歷或諮詢醫生的情况下，訂購和應用醫療上不必要的異體移植。這表明缺乏足夠的醫療監督，以及對手術必要性的獨立驗證。
2. 脆弱的病人群體：Gehrke 和 King 特別針對 Medicare 老年人口較多的機構，例如養老院、輔助生活設施和臨終關懷機構。這些人由於年齡、健康狀況以及接近生命盡頭而特別脆弱。一些病人在接受移植時正處於「真正的臨終病床」上。
3. 經濟誘因：銷售代表和護理師每訂購和應用一次移植，就會獲得回扣。這些經濟誘因促使他們優先考慮利潤，而不是病人福祉，導致過度使用昂貴的異體移植，而不管醫療上的必要性。
4. Medicare 的報銷政策：Medicare 願意為異體移植支付高額費用（每平方公分高達 1,000 美元），這使得該計畫在經濟上非常有利可圖。能夠向 Medicare 收取移植的全部購買價格，同時又從製造商那裡獲得回扣，這造成一種「雙重獲利」的情況，刺激詐欺行為。
5. 複雜的企業結構：Gehrke 和 King 創建多家名稱相似、註冊在相同地址的公司，這可能是為混淆他們的活動，並使監管機構更難追蹤資金流動。
6. 草率的財務做法：儘管詐欺規模很大，但 Gehrke 和 King 的「財務做法很草率」，在多個帳戶之間進行明顯的銀行轉帳。這表明他們在隱瞞非法活動方面缺乏技巧，這最終導致他們被發現。
7.對異體移植製造商缺乏監督：異體移植製造商據稱以「回扣」的形式向 Gehrke 和 King 提供非法回扣。該公司在起訴書中沒有立即被指認的事實，表明異體移植製造業內部可能缺乏監督和問責制。
資料來源：
Policy & Medicine Feb 6, 2025
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United States Department of Justice | Office of Public Affairs | January 31, 2025
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